page4
TAK
NIE
KWESTIONARIUSZ
Proszę odpowiedzieć na następujące pytania jak najdokładniej, celem uniknięcia dodatkowego
ryzyka. Proszę zaznaczyć krzyżykiem, podkreślić lub uzupełnić odpowiedzi. W razie problemów
w wypełnieniu ankiety,chętnie Państwu pomożemy
1. Czy miał/a Pan/i operację żołądka, jelit, płuc, serca ?
2. Czy cierpi Pan/i na przewlekłe infekcje ( np. WZW, HIV, gruźlica i inne) ?
3. Czy przyjmuje Pan/i leki wpływające na krzepliwość krwi ( np. Heparyny )
Fraxiparyna, Clexan, Fluxum), aspirynę, inne leki przeciwzapalne), leki nasenne, przeczyszczające, od nadciśnienia,
antykoncepcyjne ?
4. Czy choruje Pan/i na hemofilię, czy występują zaburzenia krzepnięcia krwi
( np. obfite krwawienia, zwracające uwagę przedłużające się krwawienia
po niewielkich obrażeniach, sine przebarwienia ( siniaki) bez wyraźnej
przyczyny albo przy małym dotknięciu, niedokrwistość), czy w Państwa
rodzinie występują dziedziczne skazy krwotoczne ?
5. Czy choruje Pan/i na alergię ( katar sienny, astmę alergiczną),
nadwrażliwość na środki spożywcze, leki, antybiotyki, środki kontrastowe,
Jod, latex, miejscowe środki znieczulające ?
6. Czy choruje Pan/i na choroby układu sercowo-naczyniowego albo płuc ( na
przykład. wada serca, schorzenia zastawek serca, zaburzenia rytmu
serca, zawał mięśnia sercowego, dusznica bolesna, podwyższone
ciśnienie tętnicze krwi, przewlekłe zapalenie oskrzeli, astma oskrzelowa)?
7. Czy ma Pan/i wszczepione implanty (np. protezy stawowe, rozrusznik serca i inne) ?
8. Czy choruje Pan/i na choroby przewlekłe (np. jaskra, padaczka, niedowłady) ?
9. Czy choruje Pan/i na cukrzycę? Czy przyjmuje Pan/i insulinę? Czy leczy się Pan/i doustnymi lekami
obniżającymi poziom cukru ?
10. Pytanie do kobiet w wieku rozrodczym: Czy jest Pani w ciąży ?
11. Czy miał/a Pan/i badanie kolonoskopowe?
Formularz F - 0245_01
4 / 4
Formularz świadomej zgody – Kolonoskopia diagnostyczna i zabiegowa
(Miejsce w formularzu do indywidualnego wypełnienia przez lekarza opiekującego się pacjentem)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
XI. Opis zwiększonego ryzyka powikłań w związku ze stanem zdrowia pacjenta
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
Data wprowadzenia: 2.02.2022 Data aktualizacji: