page1
FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY
I. Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody
Imię i nazwisko Pacjenta:……...............................................................................................................
Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:………………………………………………………...
PESEL/Data urodzenia Pacjenta:….......................................................................................................
II. Nazwa procedury medycznej lub zabiegu
KOLONOSKOPIA DIAGNOSTYCZNA I ZABIEGOWA
III. Wskazania do wykonania kolonoskopii
IV. Opis przebiegu proponowanej procedury medycznej, badania
Formularz F - 0245_01
1 / 4
Formularz świadomej zgody – Kolonoskopia diagnostyczna i zabiegowa
Kolonoskopia to badanie umożliwiające dokładne obejrzenie błony śluzowej całego jelita grubego i
jest
aktualnie
najskuteczniejszą
metodą
diagnostyczną
pozwalającą
dokładnie
ocenić
ten
fragment
przewodu
pokarmowego.
Jelito
musi
być
dokładnie
wyczyszczone
według
zaleceń
podanych
przez
lekarza.
W
przypadku
nieodpowiedniego
przygotowania jelita kolonoskopia może być niedokładna i
niebezpieczna.
W
trakcie
przygotowania
jelita
zażywane
leki
mogą
być
przyjmowane
ale
należy
poinformować
lekarza
o
rodzaju
przyjmowanych leków, zwłaszcza takich jak: aspiryna, acard,
leki
przeciwkrzepliwe,
insulina,
niesterydowe
leki
przeciwzapalne. W trakcie badania pacjent leży na boku lub
plecach-pozycja
może
ulec
zmianie
w
celu
lepszego
uwidocznienia
jelita.
Badanie
polega
na
wprowadzeniu
giętkiego instrumentu przez odbyt do odbytnicy a następnie
pozostałych
odcinków
jelita
grubego.
Celem
dokładnego
obejrzenia błony śluzowej pompowane jest powietrze do jelita
powodujące jego rozciągnięcie co może wywoływać uczucie
rozpierania,
wzdęcia.
Mogą
wystąpić
dolegliwości
bólowe
związane z uciskiem aparatu na ścianę jelita i pociąganie krezki
jelita o czym każdorazowo należy poinformować lekarza badającego. W trakcie badania nie należy
wstrzymywać gazów. Utrzymywanie się dolegliwości bólowych mimo czynności zmierzających do
jego ustąpienia może być wskazaniem do przerwania badania. Jeżeli w trakcie badania lekarz zauważa
podejrzaną zmianę pobiera wycinki do badania histopatologicznego aby określić jej
...................................................................
Bóle brzucha, zmiana rytmu oddawania stolca: zaparcia, biegunka, krwawienie jelitowe, utrata masy
ciała, niewyjaśniona niedokrwistość, rozpoznane polipy jelita grubego lub stan po usunięciu polipów ,
diagnostyka i kontrola po leczeniu zachowawczym i operacyjnym chorób jelita grubego, weryfikacja
nieprawidłowych wyników innych badań obrazowych jelita grubego, jako badanie profilaktyczne
chorych rodzinnie obciążonych chorobami jelita grubego /zapalenie jelita grubego, polipowatość
rodzinna, choroby nowotworowe/
Data wprowadzenia: 02.02.2022 Data aktualizacji: