page3
Formularz F - 0245_01
3 / 4
Formularz świadomej zgody – Kolonoskopia diagnostyczna i zabiegowa
VII. Opis prognozy pooperacyjnej i powikłań odległych
Po badaniu mogą być odczuwalne wzdęcia, bóle spowodowane wprowadzonym do jelita
powietrzem podczas badania. Dolegliwości mijają po oddaniu wiatrów. Po badaniu i ustąpieniu
ewentualnych dolegliwości mona zjeść posiłek i powrócić do normalnej aktywności życiowej Po
znieczuleniu ogólnym pacjent pozostaje w obserwacji anestezjologicznej /1-2 godziny/ i nie może
w tym dniu prowadzić pojazdów mechanicznych.
VIII. Opis możliwych następstw rezygnacji z proponowanego badania
X. Oświadczenie pacjenta
Niniejszym oświadczam, i zapoznałem/łam* się z treścią niniejszego formularza oraz zostałem/łam*
poinformowany/na* przez ................................... o proponowanym rodzaju leczenia.
Oświadczam, i miałem/łam* możliwość zadawania pytań dotyczących proponowanego leczenia i
otrzymałem/łam* na nie odpowiedź. Jeżeli macie Państwo jeszcze jakieś pytania dotyczące
proponowanego leczenia prosimy o ich wpisanie poniżej:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Data i podpis pacjenta ………................................................................................................
Data i podpis przedstawiciela ustawowego..…………...............................................................
Wyrażam dobrowolnie zgodę na przeprowadzenie proponowanego badania
Data i podpis pacjenta ………................................................................................................
Data i podpis przedstawiciela ustawowego..…………...............................................................
Nie wyrażam zgody na przeprowadzenie proponowanego badanie
Data i podpis pacjenta ……………………………...............................................................
Data i podpis przedstawiciela ustawowego..…………...............................................................
(Uzasadnienie
przez
pacjenta/przedstawiciela
ustawowego
odmowy
wyrażenia
zgody
na
przeprowadzenie proponowanej procedury medycznej /zabiegu)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, e podczas wywiadu lekarskiego i badania nie zataiłem/łam* istotnych informacji
dotyczących stanu zdrowia , badań, oraz przebytych chorób.
Data i podpis pacjenta ………………………………...............................................................
Data i podpis przedstawiciela ustawowego..…………...............................................................
Data i podpis lekarza udzielającego informacji o proponowanej metodzie leczenia
………………………………………………………………………………………………….
* niepotrzebne skreślić
Imię i nazwisko Pacjenta............................................................................... PESEL .....................................
Brak możliwości przeprowadzenia precyzyjnej diagnostyki i wdrożenia leczenia przyczynowego
zachowawczego lub operacyjnego.
Data wprowadzenia: 2.02.2022 Data aktualizacji: